Comparison of modes TM and TMA to quantify excursion of the diaphragm by ultrasound scan after cardiac surgery

Introduction.
La dysfonction diaphragmatique est fréquente après chirurgie cardiaque et peut être à l’origine de complications respiratoires [1]. Différentes études ont déjà montré l’intérêt de l’échographie en mode « temps-mouvement »(TM) pour quantifier l’excursion du diaphragme Cependant, l’excursion mesurée n’est fiable que si le faisceau ultrasonore est parallèle à l’axe du déplacement, c’est-à-dire perpendiculaire au diaphragme [2]. Or, il est souvent difficile d’être dans des conditions de mesure idéal du fait de la mauvaise échogénicité liée à la présence d’air après sternotomie et à cause des drains, proches de la fenêtre acoustique sous-costale qui permet de voir le diaphragme dans l’axe de son déplacement. Le mode TM « anatomique » (TMA) permet de modifier la ligne de tir et d’obtenir un bon alignement avec l’axe du déplacement diaphragmatique quelle que soit la fenêtre ultrasonore. L’objectif de cette étude était de comparer les mesures d’excursion diaphragmatique réalisées en mode TM vs TMA, et d’évaluer la reproductibilité interobservateur de chacune d’elles.
Matériel et méthodes

La mobilité du diaphragme (coupole gauche et droite) de patients opérés par sternotomie entre novembre 2013 et mars 2014 a été étudiée après extubation dans le service de réanimation de chirurgie cardiaque. Un comité d’éthique local a approuvé ce protocole de « soins courants » et le consentement éclairé des patients a été recueilli. Les mesures étaient effectuées selon deux modalités (TM et TMA) et par deux operateurs (un expert et un débutant). L’ordre des mesures était randomisé selon un protocole en crossover. Chaque mesure était la moyenne de trois cycles respiratoires consécutifs en ventilation spontanée, non forcée, à partir de la même fenêtre ultrasonore pour le deux operateurs et pour chaque technique. L’angle entre la ligne de tir TM et TMA a aussi été mesuré.
Résultats

Quarante-deux patients ont été inclus, leurs caractéristique sont resumées dans le tableau. L’angle entre le tir TM et celui du TMA pour l’ensemble des mesures et des opérateurs était 34 ± 16 degrés. Les valeurs d’excursion du diaphragme obtenues en mode TM vs TMA étaient respectivement 19 ± 6 vs 15 ± 4 mm (p < 0,001) pour les experts, et 20 ± 6 vs 15 ± 3 mm (p < 0,001) pour les débutants. Une représentation de Bland & Altman mettait en évidence un meilleur agrément entre experts et débutants avec le mode TMA qu’avec le TM ( Figure 1, Tableau 1).
Discussion

Apres chirurgie cardiaque, l’échographie en mode TM ne permet pas toujours un bon alignement avec le mouvement du diaphragme, ce qui entraine une surestimation d’environ 20 % de l’excursion de la coupole. Le mode TMA permet de corriger ce défaut d’alignement et la reproductibilité interobservateurs est meilleure. Ces résultats suggèrent que le TMA doit être préféré au TM pour l’étude de la mobilité diaphragmatique en postopératoire de chirurgie cardiaque.